Notfallmedizin aktuell
Rettungdienstliches Vorgehen bei Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Schädelhirntraumen stellen eine wesentliche Ursache für die Mortalität und Morbidität der Bevölkerung von ca. 16 – 45 Jahren. Zu den primären cerebralen Schädigungen wie Kontusionsherde, Blutungen sowie die diffuse axonale Schädigung kommen weitere sekundäre Hirnschädigungen hinzu, die sich aus unter anderen aus respiratorischen Störungen mit Hypoxie und Hyperkapnie , aus Perfusionsdefizite bei Schock und Hyperventilation sowie blutungs- bzw. ödembedingten Hirndruckanstiegen ergeben.
Primäres Ziel ist es, solche sekundäre Organschäden durch die Verletzungen selbst und durch die Rettungsmaßnahmen zu vermeiden.

Therapeutische Grundsätze beim SHT:
• MAP > 90 mm Hg ( entspricht ca. RR syst > 120 mm Hg ) und damit einen
• Cerebralen Perfusionsdruck ( CPP = MAP-ICP) von geschätzten 60 - 70 mm Hg zu halten
• SaO2 > 90 % ( > 95 %)
• ETCO2 : 30- 35 mm Hg ( Cave: Hypo- und Hyperventilation)
• Vermeidung von ICP-Anstieg durch iatrogene Maßnahmen (z.B. Husten, Pressen gegen Tubus )
• Vermeidung sekundärer Schädigung HWS
• Therapie sich klinisch manifestierter Hirndruckkrisen
• Zügiger und schonender Transport in geeignetes Krankenhaus

Bedeutung vcon Hypoxie und Hypotension auf das outcome von SHT-Patienten
( zit. nach Chesnut, R.M. et al. J Trauma 24 1993 216-222 )



Diagnostischer Block 1
1. Allgemeine Übersicht im Herangehen an den Notfallort :
• Sicherheitslage ( Straßenverkehr, Strom, Absturzgefahr usw.)
• Anzahl der Verletzten, Triage
• Schadensausmaß ( z.B.: Längs-, Querdeformitäten PKW)

2. Erstuntersuchung Patient
• Atemwege, Atmung
• Kreislauf
• Bewusstseinslage
• Einklemmung und Schwere der Einklemmung

Versorgung 1:
• Oxygenisation mit Sauerstoff im hohen Flow
• Freihalten/Freimachen der Atemwege mit Guedel-Tubus
• Stabilisierung der HWS manuell oder mittels HWS-Immobilisationskragen
• i.v. Zugang und Beginn der Volumentherapie
• Kompression äußerer Blutungen

Oxygenisation:
• zuerst ausreichende Oxygenisation des Patienten mit SaO2 > 90 % schaffen
• Alle Maßnahmen zum Freihalten/Freimachen der Atemwege führen zu Manipulationen an der HWS mit Ausnahmen der vorsichtigen Einlage eines Guedel-Tubus beim somnolenten/komatösen Patienten ( oder eines Wendl-Tubus: bei möglichen Gesichtsschädelhirntrauma wegen des Risikos der via falsa nicht empfohlen)
• Beurteilung der Pupillengrößen erst nach Therapie von Hypoxie und Hypotension sinnvoll , ca. 2/3 aller Anisokorien im Rettungsdienst gehen auf Hypoxie und / oder Hypotension zurück; also: keine schnellen Schlüsse ziehen!

i.v. Zugang:
• Hypotone Lösungen ( auch : Ringer-Laktat-Lösung ) sind kontraindiziert
• Nur isotone Lösungen ( Ringer-Lösung, NaCl 0,9 % ) verwenden
• Kolloide Lösungen in Kombination mit kristalloiden Lösungen einsetzen
• Hyperosmolare Lösungen ( z.B. HyperHaes®) besonders bei gleichzeitigem Schock
• Ziel ist ein MAP > 90 mm Hg um einen cerebralen Perfusionsdruck (CPP) von > 60-70 mm Hg zu halten.

Diagnostischer Block 2
Wenn durch die Maßnahmen der Versorgung 1 eine initiale Stabilisierung der Vitalfunktionen erzielt wurde ,kann parallel zur Vorbereitung der Maßnahmen der Versorgung 2 ein zweiter diagnostischer Block erfolgen:
a. kranio-kaudale Untersuchung des Patienten
b. (Fremd-)Anamneseerhebung , Allergieausweise etc.
c. Ermittlung des neurologischen Status: Glascow Coma Scale( GCS), Pupillenreaktionen und – grösse; diese Untersuchung muss in kürzeren Abstandes im Laufe der Versorgung des Patienten wiederholt werden um die klinischenZeichen von Hirndruckkrisen zu erkennen.
Gelingt die Stabilisierung der Vitalparameter nicht, müssen die weiteren Versorgungsmaßnahmen unverzüglich vorgezogen werden z.B. Intubation und Beatmung bei Bradypnoe, Apnoe bzw. verlegten Atemwegen.

Glascow Coma Scale
dient zur Festlegung des Schweregrades eines SHT

Die Erhebung des GCS sollte ,wenn möglich erst nach Therapie von Hypoxie und Hypotension erfolgen, also nach der Versorgung der Stufe 1. Die Erhebung des GCS am narkotisierten Patienten ist problematisch.



Schmerzreaktionen werden zuerst durch Druck auf den Fingerfalz und dann im Bereich des N. supraorbitalis ,alternativ im Bereich der vorderen Axillarlinie, ausgelöst.


Festlegung des Schweregrades eines Schädelhirn-Traumas

1. leichtes Schädelhirn-Trauma:
• GCS 13 – 15 Punkte
• Kurzer Bewusstseinsverlust
• Ca. 80 % der Patienten mit SHT
• Gute Prognose

2. mittelschweres Schädelhirn-Trauma
• GCS : 9 – 12 Punkte
• Ca. 10 % aller Patienten mit Schädelhirn-Trauma
• Verschlechterung möglich
• Prognose und Intubationsindikation i.d.R. je nach Begleitverletzungen

3. schweres Schädelhirn-Trauma:
• GCS < 8 Punkte
• Mortalitätät : ca. 40 %

Untersuchung der Pupillen:

• Pupillengröße, direkte und indirekte Reaktion auf Licht :
• Anisokorie: Differenz der Pupillengröße > 1 mm
• Dilatierte Pupille: Pupille größer 4 mm
• Wichtig sind besonders die Verlaufsbeobachtung !

Differentialdiagnose der Pupillenveränderungen :
a. direkte Nervenverletzung im Bereich der Orbita
b. vor bestehende Anisokorie
c. Kunstauge
d. Diabetische Augenerkrankungen

Klinische Zeichen von Hirndruckkrisen
Zeichen der lateralen ( unkalen ) Herniation sind:
• Mydriasis ( in > 80 % auf der Seite der Läsion) zusammen mit
• Ptosis des ispilateralen Auges sowie eine
• Kontralaterale Hemiparese, positiver Babinski
• Mit zunehmender Kompression: Dekortikationshaltung ( Strecksynergismen)

Zeichen der axialen Herniation sind:
• Initial beidseits enge wenig auf Licht reagierende Pupillen, die mit weiterer Kompression des Hirnstammes ein – oder beidseitig dilatieren und keine Lichtreaktion mehr zeigen
• Initial Dekortikationshaltung ( Beugesynergismen) bei Zwischenhirnkompression , dann mit zunehmender Kompression Dezerebationshaltung ( Strecksynergismen) , bei medullärer Einklemmung dann schlaffe Extremitäten ohne Reaktionen auf Schmerzreize
• Initial Hyperventilation, Cheyne-Stoke-Atmung, zunehmende ataktische Atmung.


Versorgung 2

• Intubation und Beatmung des Patienten
• Fortführung, ggf. Intensivierung der Volumentherapie
• Stabilisierung (H)WS, Becken, periphere Frakturen , Wundversorgung
• Vorbereitung Transport
• Therapie von Hirndruckkrisen


Intubation und Beatmung bei SHT:

Grundsätze

1. Alle Maßnahmen zur Atemwegssicherung führen zur Manipulationen an der HWS und sind deshalb auf ein Minimum zu reduzieren : manuelle axiale Stabilisierung

2. Maßnahmen zur Stabilisierung der HWS erschweren die Intubation, da die optimale Lagerung nicht möglich ist: Alle Intubationen unter manueller axialer Stabilisierung sind per definitionem schwierige Intubationen. Vorbereitungen für eine erschwerte Intubation sollten vorausschauend getroffen werden , z.B. Intubation mit Oxford-Tubus als Standard.
3. Der Patient kann durch eine Intubation erheblich gefährdet werden, deshalb sollte sie, wenn möglich, nach ausreichenden Vorbereitungen unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden.


Manuelle axiale Stabilisierung:

• Durch eine Hilfsperson, die vor oder hinten seitlich von dem Intubateur sich befindet wird durch Stabilisierung des Kopfes im Bereich des Mastoides mit beiden Händen die Bewegung der HWS bei dem Intubationsvorgang minimiert.
• Eine bereits angelegte HWS-Immobilisationsschiene wird für den Intubationvorgang vorn gelöst, damit die Mundöffnung nicht behindert wird; die Fixierung erfolgt dann mittels manueller axialer Stabilisierung. Die HWS-Immobilisationsschiene wird nach Beendigung des Vorganges wieder korrekt angelegt.


Narkoseeinleitung bei SHT:

• Die Narkose zur Intubation wird üblicherweise als Rapid Sequence Induktion (RSI) durch Kombination eines Einschlafmedikamentes und Succinylcholin durchgeführt,
• die Vorgabe eines nicht depolarisierenden Muskelrelaxans oder von Lidocain verkompliziert das Vorgehen und führt nicht zu einer Verbesserung des klinischen outcomes und kann deshalb entfallen.
• Auf eine Relaxation zur Narkoseeinleitung muss dann verzichtet werden, wenn mit erheblichen Intubationproblemen zu rechnen ist, z.B. bei stark blutenden Mittelgesichtsfrakturen; hier erfolgt die Intubation unter fraktionierter Analgosedierung mittels Midazolam, Fentanyl und Etomidat unter Spontanatmung
• Die Narkoseeinleitung und Intubation erfolgt immer unter manueller axialer Stabilisierung der HWS
• Verwendete Medikamente: es gibt verschiedene Medikamentenkombinatinen, die je nach Bevorratung und persönlicher Erfahrung eingesetzt werden können.


Narkoseeinleitung



Aufrechthaltung der Narkose durch fraktionierte Gabe von

• Midazolam 2 – 5 mg
• Fentanyl 0,05 – 0,10 mg bei stabiler Hämodynamik
• Ketanest 25 mg Boli bei hämodynamischer Instabilität
mit dem primären Ziel der Tubus- und Beatmungstoleranz bei unbedingt aufrecht zuhaltender hämodynamischer Stabilität.


Relaxierung des Patienten:

• Gabe mittellang wirkender Muskelrelaxantien ( Vecuronium 0,2 mg / kg, Rocuronium 0,6 mg / kg )verhindert Würgen, Husten und Gegenatmen des Patienten( und damit einen ICP-Anstieg), macht aber die klinische Diagnose einer axialen Einklemmung
Dezerebration / Dekortikationszeichen)und entsprechende Notfalltherapien unmöglich, deshalb :
• Gabe mittellang wirkender Muskelrelaxantien nur dann , wenn es nicht gelingt durch eine Kombination aus Midazolam, Fentanyl und Ketamin den Patienten ausreichend zu analgosedieren.


Einstellung der Beatmung:

• FiO2: 1,0
• ETCO2 : 30-35 mm Hg
• PEEP : bis 5 cm H20


Unbedingt Einhalten einer Normoventilation

• Hyperventilation und eine erhebliche Hypoventilastion geht mit einer deutlichen Prognoseverschlechterung des SHT einher, deshalb:
• Unbedingt Kontrolle der Ventilation mit Kapnometrie/-graphie
• In den ersten 24 Stunden eines SHT , erst recht präklinisch, ist der Einsatz einer Hyperventilation bei Hirndruckkrisen ( s.u.) obsolet


Hirndruckkrisen

Klinische Zeichen sind:
- Entwicklung einer ein- oder beidseitigen Mydriasis mit areaktiver Pupille
- Verschlechterung der motorischen Punktwerte in Richtung auf eine Dekortikations- oder Decerebrationsstarre
Empfehlungen zur Therapie:
1. Mannitol : Dosis: 0,5 – 1,5 mg/ kg KG ca. 1 – 3 ml / kg KG als Kurzinfusion über 15 Minuten stellt die richtlinienkonforme Therapie da ;
2. hypertone NaCl-Lösungen als Kurzinfusionen über ca. 15 Minuten verabreicht führen zu einer rasch einsetzenden ICP-Senkung mit Steigerung des kraniellen Perfusionsdruckes: die Lösungen sind für diese Indikation derzeit noch nicht zugelassen, es gibt aber eine ganze Reihe von entsprechenden Untersuchungen: die Dosierungen sind:
• Hyperhaes® : 1,5 – 3,0 ml / kg KG
• NaCl 23 % : 30 ml
• NaCl 3 % : 300 ml


Lagerung und HWS-Immobilisation:

• HWS-Immobilisationskragen führen wahrscheinlich über eine Behinderung des venösen Abflusses zu einem Anstieg des ICP von im Mittel zwischen 4 bis 9 mm Hg. Wegen des Risikos der sekundären HWS-Schädigung kann trotzdem nicht auf sie verzichtet werden. Es sollte aber so rasch wie möglich eine radiologische Abklärung der HWS ( cervicales CT) erfolgen um eine unnötig lange Liegezeit von HWS-Immobilisationskragen zu verhindern.
• Patienten mit SHT werden primär flach gelagert; wenn eine radiologische Abklärung der Wirbelsäule erfolgt ist, kann bei stabiler hämodynamischer Lage eine Oberkörperhochlagerung zur Hirndrucksenkung durch Verbesserung des venösen Abflusses durchgeführt werden.